Author: mifudin
Company: Toshiba

Form Pengajuan DPL 
Nama				: 
Tempat tanggal lahir	: 
Jenis Kelamin		: 
Fakultas / Jurusan		: 
NIP / NIDT			: 

Pengalaman Mengabdi

A.	Mengabdi dalam masa pendidikan

Gambarkan pengalaman pemberdayaan masyarakat yang bapak/ibu pernah lakukan selama menempuh pendidikan baik pada institusi, kelompok masyarakat ataupun lingkungan tertentu. Gambaran ini melingkupi proses pemberdayaan dan hasil yang telah diperoleh dari kegiatan pemberdayaan tersebut (1 halaman).

B.	Mengabdi dalam 5 tahun terakhir

Uraikan pengalaman bapak/ibu dalam pemberdayaan masyarakat dalam 5 tahun terakhir baik pada institusi, kelompok masyarakat ataupun lingkungan tertentu. Gambaran ini melingkupi proses pemberdayaan dan hasil yang telah diperoleh dari kegiatan pemberdayaan tersebut (1 halaman).

Tawaran program pemberdayaan

Uraikan tawaran program pemberdayaan yang akan bapak/ibu lakukan ketika menjadi DPL pada program KKM Tematik Posdaya Berbasis Masjid tahun 2017.

FORM KESEDIAAN 

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini: 

	Nama				: 
	Tempat tanggal lahir	:
	Jenis Kelamin		: 
	Fakultas / Jurusan 		: 
	NIP/NIDT			: 

Dengan ini menyatakan bersedia mengikuti proses pembekalan DPL pada program KKM Tematik Posdaya Berbasis Masjid 2017 yang diselenggarakan oleh LP2M UIN Maulana Malik Ibrahim Malang. 
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. 

Malang, …….,…..,……2017 

TTD
(Nama Terang )